ENGAGEMENT TROPHEE DES MARMOTTES

16ème TROPHEE HISTORIQUE DES MARMOTTES

 

DU SAMEDI 28 OCTOBRE 2017

 

BULLETIN D’ENGAGEMENT

(A nous retourner avant le 24 OCTOBRE 2017)

 

 

 

 

 

 

NOM :…………………………………………………..PRENOM :……………………………………………

 

 

 

ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

TELEPHONE :…………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

VEHICULE : MARQUE  ………………………………………….TYPE : ……………………………………..

 

 

 

ANNEE :………………………………………………………….ASSURANCE :………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIX :              80 € pour le pilote

                       

80 € pour le copilote

donnant droit à un petit déjeuner, le repas de midi, une plaque de rallye ainsi qu’un trophée à la remise des prix pour chacun

                       

40 € pour toute personne supplémentaire

donnant droit au petit déjeuner et au repas de midi